Зачем врачам мешают работать_ финансы учебник для бакалавров

— Как бы вы прокомментировали подготовку законопроекта об ответственности медиков за некачественное оказание услуг?

— Законопроект, который был отправлен из правительства в Госдуму, прежде всего предполагает расширение полномочий Росздравнадзора по контролю за качеством оказания медицинской помощи. Контроль также коснется клинических исследований, качества работы фармацевтических предприятий и работы врачей, связанной с выпиской лекарственных препаратов населению.

В последнее время стало возникать много постановлений, которые довершают некую концепцию оказания медицинской помощи населению. Но при этом мы, к сожалению, так и не видим саму концепцию оказания помощи и не отвечаем на вопросы: "Каким должен

выйти пациент из кабинета врача или из больницы? Что он там должен получить, и кто за это отвечает?"

Получается, что пациент подписывает договор: если это платные медицинские услуги, — с юридическим лицом, а если это госуслуги, — за него платит страховая компания. Но виноват получается всегда врач. Хотя, по большому счету, за качество оказания медицинской помощи отвечает работодатель. Существует правило Джурана, которое говорит, что в 85 случаях нарушения правил оказания медицинской помощи виноваты административные органы, и только в 15 процентах ответственны врачи.

То есть неисполнение тех или иных норм или тех или иных функционалов чаще всего связано не с личным незнанием, непониманием или нежеланием врача исполнить или не исполнить какую-то процедуру. Оно связано с теми ограничениями, которые накладывает на него административный орган или закон.

— Я перечислю ряд проблем, с которыми сталкивается пациент в районной поликлинике. Во-первых, некоторые люди приходят в поликлинику без талона и организуют живую очередь у кабинета. Естественно, других пациентов это нервирует, и это обрушивается на врача. Во-вторых, прием одного пациента должен занимать у врача не более 10 минут, и за эти 10 минут врач еще должен вести отчетность по этому пациенту. Бывает, что процедура, необходимая пациенту, в стандартах не прописана или прописана малым количеством, — это еще одна проблема. В итоге пациенту приходится искать заведение, где эти процедуры можно сделать. Еще один момент: к специалисту, который работает на совесть, выстраиваются огромные очереди, а к специалисту, который не стремится вылечить человека, а только составляет отчеты и выписывает какие-то бесполезные лекарства, никто не идет. При этом и тому, и другому врачу платят одинаково. Как вы прокомментируете эти проблемы со стороны врача?

— Это несколько вопросов, и каждый из них является предметом отдельного разбирательства. Если говорить, что один человек талантлив, второй без таланта, то это чисто человеческие качества, а пациент имеет право на сегодняшний день себе врача выбрать сам. Поэтому то, что человек талантлив — это его собственная беда, вот к нему и очередь стоит. Другое дело, что сегодня на 40 процентов недоукомплектовано амбулаторное звено. И поэтому люди совмещают полторы, одну и семь, а в некоторых регионах и две ставки.

Это означает, что врач должен просидеть на рабочем месте в два раза больше, но человеческие силы не беспредельны. К такой ситуации приводят те оптимизации, которые сейчас производятся. Следующая тема — об отчетности, которую заполняет врач. Действительно, есть стандарты оказания амбулаторной помощи, согласно которым на пациента тратится 12 минут, но врач при этом должен заполнить медицинскую карту. Кроме этого, у него сейчас есть еще и электронная карта. То есть у него на пациента реально времени нет, потому что административные структуры, которые пытались облегчить жизнь размещением электронной карты, облегчали жизнь не пользователю, а заказчику. Теперь есть электронная карта, и у министерства сразу идут цифры, волшебные отчеты. Однако доктор не может двумя руками и записывать, и печатать, и пациента смотреть… Но это дискоординация, недодуманность, а не злой умысел.

Что касается стандартов, то сами по себе стандарты — это экономические документы. В стандарте, например, указано, что такая-то процедура должна назначаться 0,3 процентам, то есть каждому третьему из нуждающихся.

— То есть это некая статистика?

— Да, некая статистика. Это сделано для экономического расчета, но при этом недофинансированность медицинской услуги из ОМС сегодня составляет порядка 30 процентов. Более того, в каждом регионе еще есть свои тарифы. Два года назад была статистика, которую предоставила Счетная палата, что между разными регионами тарифные цифры ОМС разнятся в 25 раз. Кроме того, страховые компании взяли моду недовыплачивать средства. Еще есть квоты. В среднем медицинские учреждения выбирают квоты к сентябрю, и после сентября — пустые палаты, потому что ОМС перестает платить за больных. А пациент должен, согласно 41 статье Конституции, получить бесплатную медицинскую помощь в государственном или муниципальном учреждении. Он же болеет круглогодично, а не посезонно.

Поэтому у нас здесь целый ряд вопросов, и все они связаны исключительно с организацией процесса, с концепцией здравоохранения. Есть еще вопрос, связанный с докторскими ставками, которые сейчас изменены. Президент сказал увеличить их в два раза. Увеличили. Но увеличили именно оклад, а базовый оклад — это, допустим, 5 200 рублей. И если раньше врачи получали надбавки за продолжительность, вредность работы и так далее, то сегодня оклад в два раза увеличили, а надбавки сняли. Я был в Ижевске недавно, по радио хирург говорит: "Почему до того, как повысили зарплату, я получал 30 тысяч рублей, а после того, как повысили — 16 тысяч?" А потому что идет подмена понятий.

— Реформа здравоохранения и переход на страховую медицину идут в России не первый год. Ведется ли какой-то мониторинг последствий этого перехода?

— Мы жили без закона о здравоохранении почти 18 лет, он был принят только в 2011 году. За время этого беззаконья мы двигались по инерции от того, что осталось от Советского Союза. Одно время эта система набирала ход, а потом потихонечку останавливалась, тормозилась. К 2011 году, наконец, снова был принят закон, но он абсолютно декларативный. То есть каждую статью вынуждены были потом дополнять, раскрывать.

— На сегодняшний день рядовой пациент о своих правах осведомлен крайне слабо. Как быть с этой проблемой?

— Подсказываю пациентам, что если существует проблема, то жаловаться надо не в Департамент здравоохранения, а в страховую компанию. На страховом полисе указан телефон, по которому должны вашу жалобу принять.

Именно страховая компания отвечает за качество оказания медицинской помощи, потому что именно страховая компания подписывает договор с конкретным учреждением. Она отвечает перед ним за оплату услуг, а перед пациентом — за качество этих услуг. На сегодняшний день количество обращений в страховые компании составляет 8 процентов от числа всех жалоб. А 76 процентов населения считает, что страховые компании вообще не нужны, потому что непонятна их функция. Вроде бы, они штрафуют лечебные учреждения за то, что те оказывают некачественные медицинские услуги, но при этом пострадавший пациент не получает ни возмещения, ни новой помощи. Это неправильно. При этом штрафы идут в бюджет страховых компаний, то есть только страховщики оказываются в выигрыше.